イギリスのアナ･フロイト国立子ども家族センターで、『対人関係療法（IPT）におけるメンタライゼーションスキル』と題して、同施設で対人関係療法を専門に行っていらっしゃるロズリン･ロウ先生と、境界性パーソナリティ障害（BPD）の「メンタライゼーションに基づく治療(MBT)」の開発者の1人であるピーター･フォナギー先生によるトレーニングが行われました。

 

メンタライゼーションとは、①自分や他者のこころの状態に思いを馳せること、②自分や他者のとる行動をその人のこころの状態と関連づけて考えること、です。さらに、メンタライゼーションは「心理療法技術の最も基本的な共通の要因」として説明されています。（池田『メンタライゼーションを学ぼう』日本評論社）

 

上記のワークショップで強調されていたのは、対人関係療法による治療の中でメンタライジングの途絶を認識し、患者さんがメンタライジングを回復するためのスキルを身に付けることが、対人関係療法による治療効果を上げる秘訣でもあるということです。

 

「摂食障害に特化したメンタライゼーションに基づく治療（MBT-ED）」も、開発されています。

 

ED（註：摂食障害）に特化したMBTであるMBT-EDは2000年代から行われはじめ、その理論・技法は現在まとまりつつあり、（中略）その精神療法的介入とは、EDを、心とそれにつながる身体感覚のメンタライジング遮断するために心理的生活を心的等価的、目的論的に身体へと具象化する、いわば「身体を忘れるために身体を利用する」病態であると捉え、治療では身体に注意を向け、自身の感情状態や対人関係体験に身体がどう関与しているかをメンタライズすることに重点を置いた内容となっている。

崔：摂食障害と心的外傷. 精神科治療学33(11): 1299-1304, 2018

 

さて、「摂食障害患者においてメンタライゼーション機能不全を認めるという報告が多く、それによる情動調節能力や衝動コントロール等の機能の障害」が報告されています。

 

Thompson-Brenner（トンプソン･ブレナー）が見出した摂食障害の背景にある3つの性格プロトタイプのうち、「感情制御不全型（情動調整障害型）」は、アタッチメント形成の障害・トラウマ関連障害などの「外傷的育ち」と関連すると考えられており、「多衝動型過食症」との重複が推定されています。

 

「感情制御不全型（情動調整障害型）」の特徴は、以下のように説明されています。

 

虐待的環境の中で彼らのメンタライジングと情動調整能力が育たない代わりに、彼らの内側には情動調整できず、破壊的な「よそ者的自己（alien self）」が巣食う。年齢を重ねた後も、疎外され、自分が惨めだと感じる場面ではそれが活性化され、内面から自己を攻撃する。

この破壊的な攻撃がもたらす心理的痛みや激烈な情動を中和するために自傷行為が用いられる。手首自傷や自己瀉血行為は、よそ者的自己の存在、またはその攻撃による内面の痛みを可視化する心的等価モードにあると言える。

このような自己破壊行為に自傷、物質乱用、性乱脈等とともにあげられるのが過食嘔吐や一部の拒食である。過食嘔吐はこの中では破壊の度合いが比較的小さいが、発症当初は例えば虐待的な親に対する自身の激しい両価的感情の排出や拒絶を心的等価的に表す次罰的な行為と認められることも多い。

一方、痩せがこの自己破壊行為に相当する場合、例えば性的虐待を被った自己を罰し、成熟を拒否し自身を痩せ細らせ、消滅させていくような行為は心的等価そのものであるが、飢餓による認知機能低下の影響も相俟ってメンタライジングの回復が難しく、予後が不良であると感じられる。

崔：摂食障害と心的外傷. 精神科治療学33(11): 1299-1304, 2018

 

いかがですか？

『拒食症･過食症を対人関係療法で治す』をお読みになったことのある方ならわかると思いますが、本に描かれている患者さん像と、上記の論文に書かれている患者さん像は全く違う印象を受けますよね。

 

『複雑性PTSD／発達性トラウマ障害と多衝動型過食症』で「重要な他者との関係に焦点を当てる従来の対人関係療法のすすめ方では治療効果が上がらないため、対人関係療法そのものをアレンジする必要性に迫られました」と書いたのは、2つの理由があるのです。

 

１つは『愛着トラウマの２つの影響〜2.愛着の障害とADHDの衝動調節の問題』や『感情調節・衝動制御の困難とDESNOS(特定不能の極度ストレス障害)』でも触れたように、アタッチメント形成の障害・トラウマ関連障害などの「外傷的育ち」と関連する「多衝動型過食症」では、食行動異常が主たる病態ではなく、過食嘔吐衝動あるいは拒食衝動など「ファットアタック」を引き起こすのは「よそ者的自己」の内側からの攻撃が多いのです。

ですから、出来事と感情、あるいは対人関係に焦点を当てる古典的な対人関係療法のすすめ方では歯が立たなかったのです。

 

２つ目の理由は、「外傷的育ち」と関連する「多衝動型過食症」の人はそもそも機能不全家庭に育っていますから、重要な他者である家族の協力が得られにくいのです。

さらに、メンタライジング能力が育っていないため、行為あるいは現実が内的状態を決定してしまう、心のもっとも原始的な体験様式である「目的論的モード」や「心的等価モード」で機能し、「自分の気持ちをよくふり返り言葉にしてみる」というコミュニケーションを介したやりとりが成立しにくいのです。

 

「アタッチメント形成の障害」「トラウマ関連障害」などの「外傷的育ち」の治療を行ってきた経験から、従来の対人関係療法のやり方を、自分との関係・行動の仕方・他者との関係の「自己−関係 観察」というメンタライジング･アプローチを取り入れた対人関係療法にアレンジする必要があったのです。

 

今年のブログは今日が最終日ですが次回は、Thompson-Brenner（トンプソン･ブレナー）が見出した摂食障害の背景にある3つの性格プロトタイプのうち、対人的回避や感情の過剰な抑制を特徴とする「感情抑制型（回避/抑うつ型）」について解説します。

 

院長

 

こころの健康クリニック芝大門では、「トラウマ関連障害」や「職場での問題（適応障害やうつ状態）」、あるいは「摂食障害」や「食行動傷害」などの背景にある「対人関係の問題」の治療を行っています。心当たりがある方は、こころの健康クリニック芝大門に治療をお申し込みくださいね。